Soins Palliatifs
Top 3 priorités de ce service
- Confort du patient prime sur tout autre objectif → chaque soin doit être justifié par son bénéfice
- Communication avec le patient ET la famille → écoute, présence, pas de fuite
- Anticiper les symptômes (douleur, dyspnée, agitation) → ne pas attendre qu'ils s'installent
📊 Valeurs clés à surveiller (dans une logique de confort)
| Paramètre | Objectif | Note |
|---|---|---|
| Douleur | EN/EVA ≤ 3 | Réévaluation régulière ; expression non verbale si patient non communicant |
| Dyspnée | Sensation subjective = priorité | SpO2 non prioritaire si patient non gêné |
| Agitation | Score RASS ou échelle Rudkin | Distinguer agitation de douleur, rétention, anxiété |
| Sécrétions bronchiques | Absence de gêne audible | Traitement scopolamine si bruyantes et inconfortables |
| Escarre / plaie | Prévention et confort | Pas de retournement si douloureux → confort d'abord |
💊 Médicaments SC fréquents (voie sous-cutanée souvent privilégiée)
| Médicament | Indication | Point de vigilance IDE |
|---|---|---|
| Morphine SC | Douleur, dyspnée | Titrer selon efficacité ; surveiller sédation excessive |
| Midazolam SC | Anxiété, agitation, sédation palliative | Sédation progressive ; ne pas arrêter brutalement |
| Scopolamine SC (hyoscine) | Sécrétions bronchiques, nausées | Peut provoquer confusion ; ne pas aspirer les sécrétions (traumatisant) |
| Haloperidol SC | Confusion, agitation réfractaire | Surveiller signes extrapyramidaux |
| Dexaméthasone SC | HTIC, nausées, dyspnée tumorale | Glycémie, troubles du comportement |
| Métoclopramide SC | Nausées, occlusion fonctionnelle | CI si occlusion mécanique |
Voie SC (hypodermoclyse) : bien tolérable, non douloureuse si bien posée. Changer de site /48-72 h.
🏥 Soins quotidiens spécifiques
Confort physique :
- Hygiène buccale fréquente (toutes les 2-4 h) : bouche souvent sèche en fin de vie
- Soins de bouche : compresses humides, glycérine, bâtonnets hydratants
- Positionnement antalgique : coussins, mousse, matelas adapté
- Prévention escarres MAIS ne pas retourner si douloureux : réexpliquer à la famille
- Lubrification des yeux si fermeture incomplète (sérum phy, larmes artificielles)
Communication et accompagnement :
- Parler au patient même inconscient (audition = dernier sens à disparaître)
- Famille : valider leurs émotions, expliquer les signes du processus de fin de vie
- Personne de confiance : s'assurer qu'elle est identifiée dans le dossier
- Directives anticipées (DA) : vérifier leur existence et leur contenu
🚨 Ne jamais oublier
Ne jamais forcer l'alimentation ou l'hydratation en fin de vie
La restriction alimentaire et hydrique est physiologique en fin de vie, non douloureuse. La forcer peut aggraver l'inconfort (œdèmes, sécrétions). Expliquer à la famille.
Ne jamais réanimer contre la volonté du patient
Vérifier les DA et la LAT (limitation / arrêt des traitements) dans le dossier. En cas de doute → médecin, pas de geste par défaut.
Agitation terminale ≠ douleur systématiquement
Éliminer rétention urinaire, fécalome, position inconfortable, avant d'augmenter la sédation.
Famille en souffrance = aussi notre patient
Accueil, espace de parole, coordination avec psychologue/assistante sociale si besoin.
📞 Cadre légal : repères essentiels
| Concept | Ce que ça signifie |
|---|---|
| Loi Claeys-Leonetti (2016) | Droit à la sédation profonde et continue jusqu'au décès ; obligation de respecter les DA |
| Directives anticipées (DA) | Volontés du patient rédigées à l'avance → s'imposent au médecin |
| Personne de confiance | Interlocuteur désigné par le patient → consulté si patient hors d'état de s'exprimer |
| LAT | Limitation / arrêt des traitements → décision collégiale, tracée dans le dossier |
📞 Qui appeler et quand ?
| Situation | Action |
|---|---|
| Douleur non contrôlée | Médecin / prescription de niveau supérieur |
| Agitation intense réfractaire | Médecin → évaluation sédation palliative |
| Famille en crise / détresse | Psychologue, assistante sociale, médecin |
| Doute sur DA ou LAT | Médecin référent → ne pas agir seul |
| Décès constaté | Médecin pour constat ; accompagnement famille ; protocole service |
🔗 Fiches détaillées
- Loi Claeys-Leonetti 2016
- Directives anticipées
- Sédation palliative
- Douleur en soins palliatifs
- Accompagnement de la famille
- Voie sous-cutanée - hypodermoclyse